保坂内科消化器科のブログ

日々学んだことを備忘録として記します。

Functional dyspepsiaについて

ROMEⅣ基準が世界的に用いられているが、日本ではこの診断まで現実的に経過を見ることが難しい。日本の診断基準では期間については規定がないが1ヶ月以上持続するれば慢性的に見られると判断されるようである。以下RomeⅣ基準から。

6ヶ月以上前から症状があり、最近3ヶ月は下記の2つの基準を満たしている。

1.以下の1つが必須

食後のもたれ感

早期飽満感  

心窩部痛   

心窩部灼熱感 

2.器質的疾患の除外

 

FDの症状は、膵臓や腸管(小腸、大腸)、腹膜の腫瘍でもディスペプシアは出現する。

FD症状を呈した患者の内、trypsinやelastase1の上昇の見る患者のうち、約半数でEUS上、早期慢性膵炎の所見を呈し、フオイパン投与に反応することが多いとの報告がある。膵酵素の上昇のない症例で早期慢性膵炎と診断されることは多くないという。

 

FDの機序

FDでは胃の運動不全、胃底部の弛緩不全、胃の伸展知覚過敏、食後に増強する伸展知覚過敏、胃や十二指腸の冷水や酸に対する知覚過敏が報告されている。この知覚過敏が末梢、中枢のどのレベルで起こっているのかについては明らかにされていない。

胃が爆状胃であった場合にはそうでない場合よりもFD症状が出現しやすいことがわかっている。

食事開始後の比較的早期の消化管運動能や消化管運動能を制御するgut hormone分泌にかかわっている十二指腸粘膜が、FDの病態形成に重要な役割を演じている。感染後FD患者の十二指腸粘膜に好酸球やマクロファージなどの免疫担当細胞の有意な遊走が認められたことがある。

たとえば、Norovirusは上部小腸に定着し、Giardia lambliaの定着部位と炎症の場は十二指腸や上部小腸であり、Salmonella sppやCampylobacter jejuniは終末回腸から大腸に定着し炎症を惹起することが知られている。また、一方で、腸管の炎症によって、消化管運動能に影響を及ぼすことは報告されているが、炎症の波及していない遠位の腸管の運動機能異常をもきたすことも知られている。さらに、十二指腸粘膜の透過性の亢進がFDの患者に認められることが報告されている。しかしながら、感染消失後も十二指腸粘膜の炎症が持続するという根本的な理由はよくわかっていない。

さらに最近では、胃に存在するghrelin、上部小腸に分布するCCK、小腸と大腸に広く分布するGLP-1、遠位小腸と大腸に広く分布するPYYなどと消化管運動との関与が注目されている。

治療

PPIでもH2RAでもプラセボと比較して20%程度の効果で制酸効果と関係はないとの報告があるが、現実的にPPIがもっとも多く処方されているだろう。

食後のもたれ感:PPI

早期飽満感  :PPI

心窩部痛   :PPI+アコチアミド、2ヶ月以上を投与してみる

心窩部灼熱感 :PPI+アコチアミド、2ヶ月以上を投与してみる

 

ピロリ菌がFDに関与しているのは14例に1例程度。メタアナリシスではNTT13であった。鳥肌状胃炎では、除菌によって症状が改善しやすいとの報告がある。

アコアチミドはプラセボ(奏効率30-40%)上乗せ効果は20%程度、胃もたれ、早期飽満感に対する効果の方が、心窩部痛症状改善効果よりも優れる。

六君子湯プラセボに対して+10%程度の改善効果、エビデンスが十分とは言えない。

薬物効果は一応4週目に判定するが、この限りでないと思う。

抗うつ薬についてはタンドスピロン(セディール)の有用性が示されている。

 

催眠療法も有効である。